1403/1/30 07:28
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
||||||||||||||
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
موضوع |
|
||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ ... یک دستگاه خودرو... به شماره ی پلاک ... در شهر ... و در منطقه ی ... به مبلغ ... ریال از مشتکی عنه خریداری کردم که قرارداد مذکور به صورت مبایعه نامه ای به شماره ی ... دربنگاه معاملاتی ... تنظیم شد کلیه ی ثمن معامله در تاریخ تودیع گردید و اینجانب جهت تصدیق ادعای خود مبنی بر پرداخت ثمن معامله اسناد و مدارکی در دست دارم لازم به ذکر است که سند رسمی برای عقد بیع فی ما بین بنده و مشتکی عنه تنظیم نشده است. متاسفانه پس از مدت ... متوجه شدم که نام برده اقدام به انتقال مال غیر کرده و خودرو ی مذکور را به شخصی به نام ... فروخته است که مشتری جدید خودرو را به تصرف خود در آورده است لذا با عنایت به ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه دارای وصف مجرمانه ی کلاه برداری می باشد با استناد به ماده ی ۱ قانون تشدید مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری درخواست تعقیب کیفری و مجازات نام برده را دارم همچنین با توجه به این که خسارت شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد تقاضای صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.