1403/2/10 02:52
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
||||||||||||||
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
موضوع |
|
||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ ... خود با موسسه ای به نام ... در شهر ... به نشانی ... آشنا شدم و در تاریخ ... به موسسه ی مذکور مراجعه نمودم مسولین آن موسسه ادعا می کردند که موسسه ی ایشان از جمله موسسات معتبر و موفق در زمینه ی ... می باشد و نیز اذعان می داشتند که کار اینجانب را با تضمین صد در صد به طور منتج در کوتاه ترین مدت انجام خواهند داد ایشان برای تصدیق ادعای خود از اسناد و مدارک جعلی استفاده می کردند و مبلغ ... ریال را جهت انجام کار بنده از اینجانب مطالبه کردند که باید مبلغ ... ریال آن را پیش از انجام کار پرداخت می کردم و برای پرداخت ما بقی وجه تاریخ ... را مشخص کردند بنده با صحنه سازی ایشان که برای هر شخصی باور پذیر بود اغفال شدم و قصد پرداخت آن وجوه را داشتم. اما به دلایلی اعم از ... به نام برده مشکوک شدم و پس از مدت ... اطمینان پیدا کردم که تمامی اظهارات ایشان جعلی بوده است لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد با نظر به این که مشتکی عنه در توقف جرم هیچ نقشی نداشته اند و فعل ارتکابی ایشان واجد وصف مجرمانه ی شروع به کلاه برداری می باشد با استناد به تبصره ی ۲ ماده ی ۱ قانون تشدید مجازات مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان را دارم همچنین با توجه به این که خسارات وارد شد شده به بنده که مبلغ ... ریال می باشد درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.