1403/2/1 13:50
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
||||||||||||||
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
موضوع |
|
||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ ... با مشتکی عنه به علت ... دچار اختلاف و مشاجره شدیم متاسفانه پس از گذشت مدت ... از آن روز متهم چندین با بنده تماس گرفته و بار ها در حین رفت و آمد بنده سد راه بنده شده و با به کار گیری الفاظ رکیک و نا پسند اینجانب را مورد اهانت و فحاشی قرار داده اند لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ... و ... و ... می باشد و نیز با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق بارز ماده ی ۶۰۸ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده می باشد با استناد به ماده ی مذکور تعقیب کیفری مجازات متهم را استدعا دارم
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.