1403/9/12 02:30
در تاریخ زیر حاضر گردیدند: --------- وبعدالحضور به موجب این سند اعلام واقرار نمودند از آنجاکه اسناد ریالی شماره -------------- متعلق به اینجانبان مفقود گردیده است فلذا ضمن اعلام اینکه اسناد مزبور از هر گونه اعتبار ساقط می باشد از بانک .......... درخواست می نمایند المثنی اسناد یادشده را صادر و تحویل نامبردگان نماید. ضمنا از آنجا که نامبردگان مسوول حفظ و نگهداری اسناد واوراق بانکی صادره از بانک مذکور میباشیم متعهد و ملزم می گردیم در صورت کشف فساد ( به هر شکل ) راجع به فقدان برگ سپرده های ارزی / ریالی مرقوم تا هر میزان از عهده تمام خساراتی که به هر نحو و در هر زمانی به بانک مرقوم وارد می شود برآمده و نیز ملتزم می شویم در صورت پیداشدن اصل اسنادی مفقود شده فورا بانک را مطلع نموده ودر قبال دریافت رسید کتبی به بانک ارائه و تحویل نمائیم . صرف تشخیص و اعلام بانک به دفترخانه مبنی بر عدم اجرای تعهدات و تخلف متعهد و میزان خسارات وارده حداکثر تا مبلغ وجه التزام فوق الذکر کافی ولازم الاجرا و غیر قابل اعتراض است و نامبردگان حق هرگونه اعتراض را در برابر بانک در خصوص اسناد مزبور از خود سلب و اسقاط می نمایند . صدور و دریافت سند المثنی موکول به این است که تمام مخارج تعیین شده از طرف بانک و هزینه های تنظیم این سند رسمی توسط نامبردگان پرداخت گردد.