1403/2/2 07:44
جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت .............................................به موجب این سند اقرار نمود وجه چک / چکهای به شماره ...........................بر عهده......................... مربوط به موضوع.................................. را تماما وصول نموده و با تحویل لاشه چک به صاحب حساب حق هر گونه ادعا و اعتراض را از خود سلب و ساقط نمونه است.