1403/1/31 20:49
جناب آقای / سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. عنوان موجر سند اجاره شماره ............... ازیک طرف و جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. به عنوان مستاجر سند موصوف ازطرف دیگر ضمن اعلام رضایت و توافق مبنی بر فسخ اجاره نامه فوق الذکر ضمن اقرار به انجام کلیه تعهدات طرف مقابل، اجاره نامه موصوف را از حال التحریر سند برای بقیه مدت فسخ نموده و از این تاریخ نسبت به موضوع مورد فسخ هیچگونه حق و ادعایی از یکدیگر نداشته و حق هر گونه ادعا در آینده را نیز از خود سلب و ساقط نمودند.