1403/2/1 11:08
سرکار خانم/جناب آقای ................................ فرزند ......................... به شماره شناسنامه ..................... و کد ملی ................................. و به آدرس سکونت ............................................ به موجب این سند اقرار نمود از آنجا که چک / چکهای صادره توسط ................ تحت شماره / شماره های ............... نزد نامبرده بوده واکنون مفقود گردیده است لذا ضمن اعلام وصول وجوه موصوف حق هرگونه ادعا و اعتراض دراین خصوص را از خود سلب و ساقط نموده و چنانچه نسبت به سند / اسناد تجاری فوق هرادعایی از جانب هر شخص حقیقی یا حقوقی مطرح گردد شخصا" پاسخگو خواهد بود.