1403/2/5 22:50
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ........................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ........................ به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ........................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ...................... به شماره ملی ..................... ساکن ............................................................
موردوکالت : مراجعه به اداره گذرنامه نیروی انتظامی دفاتر پستی دفاتر پلیس + 10 و دفاتر اسناد رسمی و هر یک ازنهادها و ادارات وابسته و تابعه به منظور تقاضا و اخذ گذرنامه موکل اعم از اصل یا المثنی، تقاضا و اخذ و تکمیل و ارائه فرمهای مربوطه و تحویل آن به مراکز مذکور به همراه مدارک لازم انجام گواهی امضا و اخذ گذرنامه مربوطه و دادن رسید ایصال آن به موکل و پرداخت هزینه های مربوطه با حق سپردن هر گونه تعهد تضمین و رضایت و امضا ذیل اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر مربوطه.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت جزئا یا کلا در انجام مورد وکالت دارای اختیارات تامه و مطلقه قانونی می باشد و امضا و اقدام وی به منزله امضاء و اقدام موکل نافذ و معتبر است و مفاد این سند فقط در نفس وکالت موثر است.