ابطال مصوبه جلسه هفتادو پنجم شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 سازمان بیمه خدمات درمانی کشور
تاریخ: 26/9/85 شماره دادنامه: 684 کلاسه پرونده: 83/
121
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: اداره کل حقوقی، املاک و حمایت قضائی وزارت آموزش و پرورش.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال مصوبه جلسه هفتادو پنجم شورای عالی بیمه خدمات درمانی
کشور و دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 سازمان بیمه خدمات درمانی
کشور.
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، به استناد ماده 193 قانون
برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، به منظور تأمین
و توزیع متعادل خدمات درمانی بستری مناسب با نیاز در نقاط مختلف کشور با در نظر
گرفتن دو عامل مهم قابل دسترسی بودن خدمات برای آحاد مردم و جلوگیری از سرمایه
گذارهای خارج از حد نیاز و …توسط دولت صورت خواهد گرفت که متولی این امر نیز وزارت
بهداشت، درمان و آموزش و پزشکی میباشد و ضمناً با عنایت به مواد 2 و 3 و 4 قانون
بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3/8/1373 مجلس شورای اسلامی دولت موظف است
شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه
خدمات درمانی هستند فراهم نماید و یکی از وظایف شورای عالی خدمات درمانی کشور،
توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی میباشد. حالیه با توجه به اینکه ماده 17 قانون
مارالذکر کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی، مراکز تشخیص و پزشکان کشور را
موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم
براساس ضوابط و مقررات قانون دانسته، علیهذا شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور
علیرغم مف
اد صریح قوانین مذکور که هدف از آن عمومیت بخشیدن به بیمه خدمات درمانی برای آحاد
ملت و قابل دسترسی بودن خدمات برای همه بیمه شدگان میباشد، در جلسه هفتادو پنجم
مورخ 22/10/1381 تصویب نموده است «پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس
و استثنائی توسط سازمانهای بیمهگر صورت نپذیرد» و سازمان بیمه خدمات درمانی کشور
به استناد مصوبه مذکور طی دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 از
ابتدای سال 1382 پرداخت هزینههای خدمات درمانی بستری بیمه شدگان را در مراکز فاقد
قرارداد همکاری با سازمان مذکور جز در موارد اورژانس ممنوع نموده است. لذا به دلیل
مخالفت مصوبه و دستورالعمل فوق الذکر با قوانین مارالذکر ابطال آنها را تقاضا
دارد. مدیرکل روابط عمومی، حقوقـی سازمان بیمـه خدمـات درمانـی در پاسـخ بـه
شکـایت مـذکور طـی نامه شمـاره 32701/001 مـورخ 30/8/1383
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
اعلام داشتهاند، مادتین 2 و 3 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در خصوص تشکیلات و
اهداف شورای عالی بیمه خدمات درمانی است که از این حیث با خواسته خواهان مرتبط
نیست. ثانیاً، ماده 4 قانون موصوف و ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه در خصوص تحت
پوشش قراردادن بیمه شدگان کشور است که از این جهت نیز خوانده دعوی تقریباً تمامی
افراد جامعه را زیر پوشش بیمه قرار داده است که از این نظر ادعای خواهان فاقد
وجاهت قانونی است. ثالثاً، اگرچه مدلول ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (که
خواهان نیز به آن استناد نموده است) ارائه خدمات را به صورت کلی مقرر نموده است،
لیکن در انتهای جمله این ماده قانونی عبارت (براساس ضوابط و مقررات) این قانون درج
گردیده است، به این معنی که تمامی مستندات پیوست دادخواست خواهان در واقع همان
ضوابط و مقرراتی میباشند که توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی تصویب شده است.
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فـوق با حضور رؤسای شعب بـدوی و رؤسا و
مستشاران شعب تجدیـدنظر تشکیل و پس از بحث و بـررسی و انجام مشـاوره بـا اکثریت
آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی مینماید.
رأی هیأت عمومی
نظر به اینکه مصوبه هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شرح بند
(ب) دادنامه شماره 481 الی 485 مورخ 2/7/1385 هیأت عمومی دیوان بلحاظ مغایرت با
ماده 17 قانون بیمه همگانی مصوب 1373 از جهت ایجاد محدودیت حق بیمه شدگان به منظور
انتخاب بیمارستان مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور و نفی
مسئولیت مطلق سازمان خدمات درمانی در تأمین و پرداخت بلاقید و شرط هزینههای
پزشکی، داروئی و درمانی بیمه شدگان خلاف قانون شناخته شده و ابطال گردیده است،
دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی
کشور که ملهم از مصوبه فوقالذکر و در جهت اجرای آن است مغایر هدف و حکم مقنن به
شرح ماده 17 قانون فوقالذکر تشخیص داده میشود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25
قانون دیوان عدالت اداری ابطال میگردد./
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری
مقدسیفرد
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
121
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: اداره کل حقوقی، املاک و حمایت قضائی وزارت آموزش و پرورش.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال مصوبه جلسه هفتادو پنجم شورای عالی بیمه خدمات درمانی
کشور و دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 سازمان بیمه خدمات درمانی
کشور.
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، به استناد ماده 193 قانون
برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، به منظور تأمین
و توزیع متعادل خدمات درمانی بستری مناسب با نیاز در نقاط مختلف کشور با در نظر
گرفتن دو عامل مهم قابل دسترسی بودن خدمات برای آحاد مردم و جلوگیری از سرمایه
گذارهای خارج از حد نیاز و …توسط دولت صورت خواهد گرفت که متولی این امر نیز وزارت
بهداشت، درمان و آموزش و پزشکی میباشد و ضمناً با عنایت به مواد 2 و 3 و 4 قانون
بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3/8/1373 مجلس شورای اسلامی دولت موظف است
شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه
خدمات درمانی هستند فراهم نماید و یکی از وظایف شورای عالی خدمات درمانی کشور،
توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی میباشد. حالیه با توجه به اینکه ماده 17 قانون
مارالذکر کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی، مراکز تشخیص و پزشکان کشور را
موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم
براساس ضوابط و مقررات قانون دانسته، علیهذا شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور
علیرغم مف
اد صریح قوانین مذکور که هدف از آن عمومیت بخشیدن به بیمه خدمات درمانی برای آحاد
ملت و قابل دسترسی بودن خدمات برای همه بیمه شدگان میباشد، در جلسه هفتادو پنجم
مورخ 22/10/1381 تصویب نموده است «پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس
و استثنائی توسط سازمانهای بیمهگر صورت نپذیرد» و سازمان بیمه خدمات درمانی کشور
به استناد مصوبه مذکور طی دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 از
ابتدای سال 1382 پرداخت هزینههای خدمات درمانی بستری بیمه شدگان را در مراکز فاقد
قرارداد همکاری با سازمان مذکور جز در موارد اورژانس ممنوع نموده است. لذا به دلیل
مخالفت مصوبه و دستورالعمل فوق الذکر با قوانین مارالذکر ابطال آنها را تقاضا
دارد. مدیرکل روابط عمومی، حقوقـی سازمان بیمـه خدمـات درمانـی در پاسـخ بـه
شکـایت مـذکور طـی نامه شمـاره 32701/001 مـورخ 30/8/1383
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
اعلام داشتهاند، مادتین 2 و 3 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در خصوص تشکیلات و
اهداف شورای عالی بیمه خدمات درمانی است که از این حیث با خواسته خواهان مرتبط
نیست. ثانیاً، ماده 4 قانون موصوف و ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه در خصوص تحت
پوشش قراردادن بیمه شدگان کشور است که از این جهت نیز خوانده دعوی تقریباً تمامی
افراد جامعه را زیر پوشش بیمه قرار داده است که از این نظر ادعای خواهان فاقد
وجاهت قانونی است. ثالثاً، اگرچه مدلول ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (که
خواهان نیز به آن استناد نموده است) ارائه خدمات را به صورت کلی مقرر نموده است،
لیکن در انتهای جمله این ماده قانونی عبارت (براساس ضوابط و مقررات) این قانون درج
گردیده است، به این معنی که تمامی مستندات پیوست دادخواست خواهان در واقع همان
ضوابط و مقرراتی میباشند که توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی تصویب شده است.
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فـوق با حضور رؤسای شعب بـدوی و رؤسا و
مستشاران شعب تجدیـدنظر تشکیل و پس از بحث و بـررسی و انجام مشـاوره بـا اکثریت
آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی مینماید.
رأی هیأت عمومی
نظر به اینکه مصوبه هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شرح بند
(ب) دادنامه شماره 481 الی 485 مورخ 2/7/1385 هیأت عمومی دیوان بلحاظ مغایرت با
ماده 17 قانون بیمه همگانی مصوب 1373 از جهت ایجاد محدودیت حق بیمه شدگان به منظور
انتخاب بیمارستان مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور و نفی
مسئولیت مطلق سازمان خدمات درمانی در تأمین و پرداخت بلاقید و شرط هزینههای
پزشکی، داروئی و درمانی بیمه شدگان خلاف قانون شناخته شده و ابطال گردیده است،
دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی
کشور که ملهم از مصوبه فوقالذکر و در جهت اجرای آن است مغایر هدف و حکم مقنن به
شرح ماده 17 قانون فوقالذکر تشخیص داده میشود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25
قانون دیوان عدالت اداری ابطال میگردد./
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری
مقدسیفرد
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031