ابطال مصوبه جلسه هفتادو پنجم شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 سازمان بیمه خدمات درمانی کشور

شماره هـ/83/121 25/11/1385
تاریخ: 26/9/1385 شماره دادنامه: 684 کلاسه پرونده: 83/121
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: اداره کل حقوقی، املاک و حمایت قضائی وزارت آموزش و پرورش.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال مصوبه جلسه هفتادو پنجم شورای عالی بیمه خدمات درمانی
کشور و دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 سازمان بیمه خدمات درمانی
کشور.
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، به استناد ماده 193 قانون
برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، به منظور تأمین
و توزیع متعادل خدمات درمانی بستری مناسب با نیاز در نقاط مختلف کشور با در نظر
گرفتن دو عامل مهم قابل دسترسی بودن خدمات برای آحاد مردم و جلوگیری از
سرمایه‌گذارهای خارج از حد نیاز و.... توسط دولت صورت خواهد گرفت که متولی این امر
نیز وزارت بهداشت، درمان و آموزش و پزشکی می‎باشد و ضمناً با عنایت به مواد 2 و 3 و
4 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب3/8/1373 مجلس شورای اسلامی دولت موظف
است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی
بیمه خدمات درمانی هستند فراهم نماید و یکی از وظایف شورای عالی خدمات درمانی
کشور، توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی می‎باشد. حالیه با توجه به اینکه ماده 17
قانون مارالذکر کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی، مراکز تشخیص و پزشکان
کشور را موظف به پذیرش و مداوای بیمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت‎های
پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات قانون دانسته، علیهذا شورای عالی بیمه خدمات
درمانی کشور علیرغم
مفاد صریح قوانین مذکور که هدف از آن عمومیت بخشیدن به بیمه خدمات درمانی برای
آحاد ملت و قابل دسترسی بودن خدمات برای همه بیمه‌شدگان می‎باشد، در جلسه هفتاد و
پنجم مورخ22/10/1381 تصویب نموده است « پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد
اورژانس و استثنائی توسط سازمانهای بیمه‎گر صورت نپذیرد» و سازمان بیمه خدمات
درمانی کشور به استناد مصوبه مذکور طی دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/
1381 از ابتدای سال 1382 پرداخت هزینه‎های خدمات درمانی بستری بیمه‌شدگان را در
مراکز فاقد قرارداد همکاری با سازمان مذکور جز در موارد اورژانس ممنوع نموده است.
لذا به دلیل مخالفت مصوبه و دستورالعمل فوق الذکر با قوانین مارالذکر ابطال آنها
را تقاضا دارد. مدیرکل روابط عمومی، حقوقی سازمان بیمه خدمات درمانـی در پاسخ بـه
شکایت مذکور طی نامه شمـاره 32701/001 مـورخ 30/8/1383 اعلام داشته‎اند، مادتین 2
و 3 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در خصوص تشکیلات و اهداف شورای عالی بیمه
خدمات درمانی است که از این حیث با خواسته خواهان مرتبط نیست. ثانیاً، ماده 4 قانون
موصوف و ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه در خصوص تحت پوشش قراردادن بیمه شدگان
کشور است که از
این جهت نیز خوانده دعوی تقریباً تمامی افراد جامعه را زیر پوشش بیمه قرار داده است
که از این نظر ادعای خواهان فاقد وجاهت قانونی است. ثالثاً، اگرچه مدلول ماده 17
قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (که خواهان نیز به آن استناد نموده است) ارائه
خدمات را به صورت کلی مقرر نموده است، لیکن در انتهای جمله این ماده قانونی عبارت
(براساس ضوابط و مقررات) این قانون درج گردیده است، به این معنی که تمامی مستندات
پیوست دادخواست خواهان در واقع همان ضوابط و مقرراتی می‎باشند که توسط شورای عالی
بیمه خدمات درمانی تصویب شده است. هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با
حضور رؤسای شعب بـدوی و رؤساء و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بـررسی
و انجام مشـاوره بـا اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی می‎نماید:
رأی هیأت عمومی
نظر به اینکه مصوبه هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شرح بند
(ب) دادنامه شماره481 الی 485 مورخ2/7/1385 هیأت عمومی دیوان بلحاظ مغایرت با ماده
17 قانون بیمه همگانی مصوب 1373 از جهت ایجاد محدودیت حق بیمه‌شدگان به منظور
انتخاب بیمارستان مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور و نفی
مسئولیت مطلق سازمان خدمات درمانی در تأمین و پرداخت بلاقید و شرط هزینه‎های
پزشکی، داروئی و درمانی بیمه شدگان خلاف قانون شناخته شده و ابطال گردیده است،
دستورالعمل شماره53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی
کشور که ملهم از مصوبه فوق‎الذکر و در جهت اجرای آن است مغایر هدف و حکم مقنن به
شرح ماده 17 قانون فوق‎الذکر تشخیص داده می‎شود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25
قانون دیوان عدالت اداری ابطال می‎گردد.
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری ـ مقدسی‎فرد