ابطال بخشنامه شماره 1107495/ب مورخ 2/83 معاون بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی

تاریخ: 2/2/86 شماره دادنامه: 54 کلاسه پرونده: 83/351
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: بیمارستان پیمانیه.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره 1107495/ب مورخ 2/83 معاون بیمه و
درمان سازمان بیمه خدمات درمانی.
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، به موجب مقررات و ضوابط
موجود تمامی بیمارستانها مکلف به پذیرش بیماران اورژانس می‎باشند و در حالی که
بیمارستانها با چالش طرح خودگردانی و محدودیت اعتباری روبرو می‎باشند، سازمانهای
بیمه گر به بهانه‎های مختلف از پرداخت خدمات ارائه شده به مصدومین خودداری
می‎نمایند. لذا با استناد به قوانین موجود، بیمه همگانی، برنامه‎های توسعه، قوانین
سالانه بودجه، قانون مجازات اسلامی، قانون تأمین خدمات درمانی مصوب سال 1351 و
اساسنامه سازمان تأمین خدمات درمانی مصوب 27/12/1351 و سایر قوانین و مصوبه‎های
هیأت وزیران در این خصوص، معاون بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی در خصوص
عدم تعهد پرداخت هزینه‎های جراحات ناشی از ضرب و جرح و نزاعها اعم از مشخص بودن یا
نبودن ضارب با قوانین موجود کشور مغایرت داشته و صرفاً جهت گریز از پرداخت قسمتی از
مطالبات بیمارستانها صادر شده است. در پایان ابطال بخشنامه فوق‎الذکر مورد تقاضا
است. مدیرکل روابط عمومی، حقوقی و دفتر هیأت مدیره سازمان بیمه خدمات درمانی در
پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 28203/1001 مورخ 20/7/1383 اعلام داشته‎اند: 1-
با عنایت به موضوع
مصوبه شماره 2485/ت28066/ ه‍ به تاریخ 2/2/1383 هیأت وزیران در خصوص ضوابط مربوط
به چگونگی حداقل سطح خدمات پزشکی مشمول بیمه‎های مضاعف (مکمل) در توضیح خدمات
درمانی مکمل بندهای 3 و 28 صراحتاً مورد را در قبال پرداخت هزینه‎های ناشی از ضرب و
جرح معاف نموده است. 2- مستنداً به بند (الف) ماده 7 اساسنامه این سازمان تعیین
ضوابط مربوط به انعقاد قرارداد با اشخاص را از اختیارات شورایعالی بیمه خدمات
درمانی لحاظ نموده است و نهایتاً ابهامی در موضوع بخشنامه معاونت درمان مورد اشاره
شاکی وجـود ندارد. 3- در خصوص ادعـای شاکی بر مصوبـه هیأت وزیران در خصوص بنـد (ب)
تبصره 10 قانـون بودجه
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
کل کشور در سال 1382 که اشعار بر پرداخت هزینه‎های مربوط به درمان بیمه شده دارد
باید اذعان نمود که تفسیر شاکی مالاینطق بوده و غیر قابل پذیرش و با توجه به نص
قانون بودجه کل کشور در سال 1383 که در بند (ب) از تبصره 10 همان عبارت (کلیه
شرکتهای بیمه گرد تجاری مکلفند بر مبنای قرارداد منعقد شده با بیمه شده) را تکرار
نموده و به استناد ماده 5 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی این سازمان را از شمول
شرکتهای تجاری احصاء شده در قانون خارج و به عنوان شرکت دولتی معرفی می‎نماید.
بنابراین این سازمان از الزام قانون بودجه کل کشور خارج است و همچنین در ادامه
تبصره 10 قانون بودجه مورد اشاره به ... مبنای قرارداد با بیمه شده ... اشاره دارد
که با استناد به مشخصاً ثابت می‎نماید که بر مبنای قرارداد این سازمان از پرداخت
هزینه‎های مربوط به ضرب و جرح معاف می‎باشد. هیأت عمومـی دیوان عدالت اداری در
تاریخ فوق با حضور رؤسا و مستشاران و دادرسان علی‎البدل شعب دیـوان تشکیل و پس از
بحث و بـررسی و انجام مشـاوره بـا اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی
می‎نماید.
رأی هیأت عمومی
علاوه بر اینکه حکم مقرر در بند (ب) تبصره 10 قانون بودجه سال 1382 کل کشور مبنی
بر الزام تمامی بیمارستانها و مراکز درمانی اعم از خصوصی و دولتی به پذیرش مصدومان
ناشی از حوادث و سوانح ملازمه‎ای با الزام سازمان بیمه خدمات درمانی به پرداخت
هزینه‎های درمانی خارج از قلمرو قراردادها و تعهدات قانونی مربوط ندارد، اساساً با
عنایت به مندرجات لایحه جوابیه سازمان مزبور و حدود وظایف و اختیارات و الزامات
قانونی آن سازمان در تأمین و پرداخت هزینه خدمات درمانی واجدین شرایط با توجه به
تعرفه‎ها و ضوابط قانونی مربوط، بخشنامه شماره 1107495/ب معاون بیمه و درمان
سازمان بیمه خدمات درمانی در قسمت مورد اعتراض مغایرتی با قانون ندارد و خارج از
حدود اختیارات سازمان بیمه خدمات درمانی نمی‎باشد./

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری
مقدسی‎فرد

خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031