ابطال تبصره 2 ماده 10 آیین نامه اجرائی قانون الزام سازمان به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی
ابطال تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرائی
قانون الزام سازمان به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی
تاریخ: 25/5/1383 شماره دادنامه: 205
کلاسه پرونده: 96/74
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی: آقای مظفر احدی.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرائی قانون الزام سازمان
به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی.
مقدمه:
شاکی بشرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، طبق بند (د) و (هـ) قانون الزام
سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی مصوب
21/8/68 مجلس شورای اسلامی، سازمان تأمین اجتماعی مکلف شده است در صورت مراجعه
بیمه شده تأمین اجتماعی به مراکز درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش
پزشکی هزینههای انجام شده را براساس تعرفههای مصوب پرداخت نموده و در صورت
مراجعه بیمه شده تأمین اجتماعی به بخش خصوصی طرف قرارداد هزینههای مربوطه را طبق
تعرفههای مصوب پرداخت نماید. طبق تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرائی قانون مذکور
بیمهشدگان تأمین اجتماعی که رأساً به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه مینمایند موظف
به پرداخت فرانشیز از 10% تا 25% شدهاند. با توجه به اینکه طبق این تبصره
سازمان تأمین اجتماعی مطابق تعرفههای مصوب هزینههای درمانی را پرداخت نمیکند و
قسمتی از آن را از بیمه شده اخذ مینمایند لذا این موضوع مطابق با بندهای (د) و
(هـ) قانون مزبور نبوده و درخواست ابطال تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرائی را
دارم. معاون دفتر امور حقوقی دولت در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 10357
مورخ 6/5/83 اعلام داشتها
ند، مطابق ماده واحده قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف و ب)
ماده 3 قانون تأمین اجتماعی تکلیف سازمان تأمین اجتماعی به تعهدات درمانی بخش
خصوصی مطلق نبوده بلکه مقید به حالت ( نیاز) است. بنابراین مادامی که خود سازمان
بتواند از طریق واحدهای درمانی در اختیار (به روش مستقیم) تعهدات درمانی بیمه شده
را تقبل نماید دلیلی بر مراجعه به بخش خصوصی (روش غیرمستقیم) نمیباشد تبصره (2)
ماده (10) آییننامه اجرائی این قانون نیز «پرداخت فرانشیز» را در مورد بیمارانی
الزامی دانسته است که بدون توجه به «صورت نیاز» مذکور در قانون «رأساً» به واحدهای
درمانی بخش خصوصی مراجعه مینمایند. هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق به
ریاست حجتالاسلام والمسلمین دری نجفآبادی و با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و
مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء
به شرح آتی مبادرت به صدور رأی مینماید.
رأی هیأت عمومی
طبق بند (د) ماده واحده قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف و
ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی مصوب 1368 «کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت
بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند نسبت به پذیرش بیماران بیمه شده تأمین اجتماعی
اقدام و هزینههای انجام شده را براساس تعرفههای مصوب از سازمان تأمین اجتماعی
دریافت نمایند». نظر به تکلیف مقرر در بند مذکور و جواز استفاده از خدمات پزشکی
بخش خصوصی از طریق عقد قرارداد با آنها و الزام سازمان تأمین اجتماعی به پرداخت
هزینههای مربوط براساس تعرفههای مصوب مورد عمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش
پزشکی، تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرائی قانون فوقالذکر که مقرر داشته «بیماران
مشمول تأمین اجتماعی که رأساً به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه مینمایند موظف به
پرداخت فرانشیز میباشند» مغایرتی با قانون ندارد.
قانون الزام سازمان به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی
تاریخ: 25/5/1383 شماره دادنامه: 205
کلاسه پرونده: 96/74
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی: آقای مظفر احدی.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرائی قانون الزام سازمان
به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی.
مقدمه:
شاکی بشرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، طبق بند (د) و (هـ) قانون الزام
سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف و ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی مصوب
21/8/68 مجلس شورای اسلامی، سازمان تأمین اجتماعی مکلف شده است در صورت مراجعه
بیمه شده تأمین اجتماعی به مراکز درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش
پزشکی هزینههای انجام شده را براساس تعرفههای مصوب پرداخت نموده و در صورت
مراجعه بیمه شده تأمین اجتماعی به بخش خصوصی طرف قرارداد هزینههای مربوطه را طبق
تعرفههای مصوب پرداخت نماید. طبق تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرائی قانون مذکور
بیمهشدگان تأمین اجتماعی که رأساً به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه مینمایند موظف
به پرداخت فرانشیز از 10% تا 25% شدهاند. با توجه به اینکه طبق این تبصره
سازمان تأمین اجتماعی مطابق تعرفههای مصوب هزینههای درمانی را پرداخت نمیکند و
قسمتی از آن را از بیمه شده اخذ مینمایند لذا این موضوع مطابق با بندهای (د) و
(هـ) قانون مزبور نبوده و درخواست ابطال تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرائی را
دارم. معاون دفتر امور حقوقی دولت در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 10357
مورخ 6/5/83 اعلام داشتها
ند، مطابق ماده واحده قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف و ب)
ماده 3 قانون تأمین اجتماعی تکلیف سازمان تأمین اجتماعی به تعهدات درمانی بخش
خصوصی مطلق نبوده بلکه مقید به حالت ( نیاز) است. بنابراین مادامی که خود سازمان
بتواند از طریق واحدهای درمانی در اختیار (به روش مستقیم) تعهدات درمانی بیمه شده
را تقبل نماید دلیلی بر مراجعه به بخش خصوصی (روش غیرمستقیم) نمیباشد تبصره (2)
ماده (10) آییننامه اجرائی این قانون نیز «پرداخت فرانشیز» را در مورد بیمارانی
الزامی دانسته است که بدون توجه به «صورت نیاز» مذکور در قانون «رأساً» به واحدهای
درمانی بخش خصوصی مراجعه مینمایند. هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق به
ریاست حجتالاسلام والمسلمین دری نجفآبادی و با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و
مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء
به شرح آتی مبادرت به صدور رأی مینماید.
رأی هیأت عمومی
طبق بند (د) ماده واحده قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف و
ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی مصوب 1368 «کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت
بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند نسبت به پذیرش بیماران بیمه شده تأمین اجتماعی
اقدام و هزینههای انجام شده را براساس تعرفههای مصوب از سازمان تأمین اجتماعی
دریافت نمایند». نظر به تکلیف مقرر در بند مذکور و جواز استفاده از خدمات پزشکی
بخش خصوصی از طریق عقد قرارداد با آنها و الزام سازمان تأمین اجتماعی به پرداخت
هزینههای مربوط براساس تعرفههای مصوب مورد عمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش
پزشکی، تبصره 2 ماده 10 آییننامه اجرائی قانون فوقالذکر که مقرر داشته «بیماران
مشمول تأمین اجتماعی که رأساً به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه مینمایند موظف به
پرداخت فرانشیز میباشند» مغایرتی با قانون ندارد.