تعیین ضوابط مربوط به حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو و لیست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه های مضاعف (مکمل )

تعیین ضوابط مربوط به حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو و لیست خدمات
فوق‌تخصصی مشمول بیمه‌های مضاعف (مکمل‌)

شماره‌ : .3485ت 28066ه¨

تاریخ : 1383.02.02
وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی ـ سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور
هیأت وزیران در جلسه مورخ 1383.1.26 بنا به پیشنهاد شماره‌17942 مورخ 1381.11.5
وزارتبهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی کشور و
به استناد ماده (10) قانون بیمه‌همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب 1373 ـ تصویب
نمود:
ضوابط مربوط به حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو و لیست خدمات فوق‌تخصصی
مشمول‌بیمه‌های مضاعف (مکمل‌) به شرح ذیل تعیین می‌گردد:
1 - خدمات درمانی برای تحت پوشش قراردادن افراد مشمول توسط سازمانهای بیمه‌گر به
دو سطح خدمات‌درمانی همگانی و خدمات مکمل تقسیم می‌گردد.
2 - خدمات درمانی همگانی عبارت از خدماتی است که لزوماً حیاتی و درمانی بوده و در
ازای حق سرانه‌معمول به بیمه شدگان ارائه می‌شود.
3 - خدمات درمانی مکمل به شرح زیر می‌باشد:
1ـ خدمات و تجهیزات برای عینک طبی
2ـ خدمات و تجهیزات برای سمعک
3ـ خدمات و تجهیزات برای دست دندان
4ـ خدمات و تجهیزات برای وسائل کمک درمانی از قبیل عصا و واکر که فهرست آن توسط
شورای‌عالی بیمه‌خدمات درمانی کشور ارائه خواهد شد
5ـ خدمات و تجهیزات برای تعویض مفاصل از جمله‌ Tatal Tota Hip.
6ـ خدمات و تجهیزات برای پیوند اعضا درصورت نیاز به استثنای پیوند کلیه‌.
7ـ خدمات و تجهیزات برای‌Cantact Lonses
8- خدمات و تجهیزات برای اعمال فوق‌تخصصی‌.
9ـ خدمات و تجهیزات برای کلیه داروهای موجود در فارماکوپه رسمی کشور که در تعهد
بیمه‌ها نیست‌.
10ـ کلیه خدمات جدیدی که وارد بازار بخش سلامت می‌گردد تا زمان تصمیم‌گیری در
مراجع مربوط‌.
11ـ کلیه خدمات کاردرمانی‌، گفتار درمانی‌، روان درمانی‌، گروه درمانی‌، خانواده
درمانی و غیره‌.
12ـ تهیه کپسول اکسیژن و متعلقات آن‌.
13ـ خدمات پرستاری در منزل‌.
14ـ خدمات حمل و نقل با آمبولانس‌.
15- فرانشیز خدمات قابل ارائه (بخش دولتی و بخش خصوصی‌).
16- مابه‌التفاوت بخش خصوصی و دولتی براساس تعرفه‌های مصوب هیأت وزیران‌.
17- هتلینگ اطاق یک تخته و دو تخته (بخش دولتی - بخش خصوصی‌).
18- خدمات دندانپزشکی به غیر از کشیدن دندان و بروساژ.
19- خدمات پزشک همراه‌.
20- خدمات ویزیت در منزل‌.
21- خدمات آمبولانس هوایی‌.
22- خدمات لیزیک (چشم - پوست‌).
23- واکسنهای غیر از برنامه کشوری‌.
24- خدمات نقاهتگاهی مربوط به بیماران مزمن روانی‌.
25- خدمات ترک اعتیاد.
26- داروهای گیاهی‌.
27- تزریق سرپایی در مطب‌.
28- خدمات ناشی از ضرب و جرح‌.
29- خدمات تصویربرداری جدید.
30- خدمات فناوری جدید تا زمان تصمیم‌گیری در مراجع مربوط‌.
31- خدمات توان‌بخشی در منزل‌.
32- خدمات آزمایشگاهی جدید تا زمان تصمیم‌گیری در مراجع مربوط‌.
4- علاوه بر خدماتی که تا زمان تصویب این تصویبنامه مشمول خدمات بیمه همگانی است‌،
خدماتی که پس ازاین به استناد مصوبات شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی کشور به فهرست
خدمات درمانی همگانی برای تمامی‌گروههای تحت پوشش بیمه‌ای مربوط که قانوناً و یا
براساس قرارداد بر عهده آنها واگذار شده اضافه می‌گردد، نیزمشمول و باید با سرانه
مصوب خدمات درمانی تأمین گردد.
5- سازمانهای بیمه‌گر موظف به ارائه خدمات درمانی همگانی برای تمامی گروههای تحت
پوشش بیمه‌ای‌مربوط که قانوناً و یا براساس قرارداد برعهده آنها واگذار شده
می‌باشند و باید با سرانه مصوب خدمات درمانی راتأمین نمایند.
6 ـ به منظور تأمین خدمات درمانی مکمل در سازمانهای بیمه خدمات درمانی کشور و
سازمان تأمین اجتماعی‌و دیگر مؤسسات بیمه دولتی لازم است صندوق جداگانه‌ای تشکیل
شود که محاسبات مربوط به بیمه خدمات‌درمانی مکمل و فعالیتهای مربوط در آن متمرکز
گردد.
محمدرضا عارف - معاون اول رییس‌جمهور