تعیین تعرفه و فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی سال 1384

تعیین ‌تعرفه ‌و فرانشیز خدمات‌ تشخیصی ‌و درمانی ‌سال‌1384

شماره‌ : .4281ت 32661ه¨

تاریخ : 1384.02.31
وزارت رفاه و تأمین اجتماعی ـ وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی
سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور
هیأت وزیران در جلسه مورخ 1384.2.18 بنا به پیشنهاد مشترک شماره 100.10420
مورخ‌1383.12.23 وزارت رفاه و تأمین اجتماعی‌، وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی
و سازمان مدیریت‌و برنامه‌ریزی کشور و تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و
به استناد مواد (8) و (9) قانون بیمه‌همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب 1373 ـ
تصویب نمود:
1 ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1384 به شرح ذیل تعیین می‌گردد:
الف ـ ویزیت پزشکان
الف ـ1 ـ ویزیت پزشکان عمومی 14200 ریال
الف ـ 2 ـ ویزیت پزشکان متخصص 19000 ریال
الف ـ 3 ـ ویزیت پزشکان فوق تخصص 23500 ریال
الف ـ 4 ـ ویزیت پزشکان روانپزشک 23500 ریال
ب ـ سقف پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت استادان‌، دانشیاران و استاد یاران
هیأت علمی تماموقت جغرافیایی (مشروط بر ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی
آنان تا سقف 130% تعرفه ذکر شدهدر بندهای الف ـ 2، الف ـ 3 و الف ـ 4 تعیین
می‌گردد.
تبصره 1 ـ سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب‌) معادل 30% تعرفه‌های
مصوب دربند (الف‌) می‌باشد.
تبصره 2 ـ اعضای هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیأت علمی
دانشگاههایعلوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در محل خدمت خود اشتغال
داشته و حق انجام فعالیتدر زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه
مربوط را نداشته باشند.
دستورالعمل این بند توسط وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سازمان
مدیریت وبرنامه‌ریزی کشور تنظیم وابلاغ خواهد شد.
تبصره 3 ـ ویزیت اعضای هیأت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت
می‌باشند، درجهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رییس دانشگاه علوم
پزشکی مبنی بر تمام وقت‌بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر
مبنای مفاد ردیف‌ "ب‌" این تصویب نامه توسط‌سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است‌.
ج ـخدمات درمانی و بیمارستانی‌:
ضریب تعرفه داخلی 2300 ریال
ضریب تعرفه بیهوشی 16300 ریال
ضریب تعرفه جراحی 28350ریال
ضریب تعرفه دندانپزشکی 1000 ریال
ضریب تعرفه فیزیوتراپی 1310ریال
تبصره 1 ـ در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی‌، دکترای
فیزیوتراپی و پزشکان‌متخصص بر اساس ضوابط مجاز به عهده دار شدن مسوولیت فنی مراکز
مذکور هستند، ضریب تعرفه تا رقم‌1550 ریال برای آنان اعمال خواهد شد.
تبصره 2 ـ تعرفه ضریب داخلی‌، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در
قسمت حق‌الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیأت علمی که به صورت تمام وقت
جغرافیایی در بیمارستانهای‌آموزشی خدمت می‌کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی
(ضریب داخلی‌، جراحی و بیهوشی‌) درمناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند
"ج‌" تعیین می‌شود.
دستورالعمل مربوط توسط وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و تأمین
اجتماعی‌تهیه خواهد شد.
تبصره 3 ـ به سر جمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی تا 8% نسبت به
تعرفه‌های سال‌1383 اضافه خواهد شد.
تبصره 4 ـ به سر جمع تعرفه‌های خدمات پرتو پزشکی تا 7% نسبت به تعرفه‌های سال 1383
اضافه‌خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی 5%، رادیولوژی 10%، اسکن
ایزوتوپ 10%،رادیوتراپی 10% ،nacSTC 5% و IRMنسبت به سال گذشته بدون رشد باشد.
تبصره 5 ـ کلیه اعداد اعلام شده به درصد در این تصویب نامه تا دو رقم قابل گرد
کردن بوده که دبیرخانه‌شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به این امر اقدام
خواهد نمود.
د ـ هزینه اقامت در اتاقهای سه تختی و بیشتر (هتلینگ‌) در بیمارستانهای بخش
دولتی‌:
بیمارستان درجه 1 100600 ریال
بیمارستان درجه 2 80500 ریال
بیمارستان درجه 3 60300 ریال
تبصره 1 ـ مبنای رشد نرخ هزینه اقامت در بخش دولتی برای سایر تختهای بیمارستانی و
همچنین‌اتاقهای یک تختی و دو تختی تا 15% رشد نسبت به تعرفه‌های سال 1383 خواهد
بود.
تبصره 2 ـ نرخ هزینه اقامت (هتلینگ‌) در بخشهای مراقبت ویژه در بخش دولتی تا 15%
نسبت به نرخ‌سال 1383 اضافه می‌گردد.
تبصره 3 ـ پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی بخش دولتی خواهد
بود.
تبصره 4 ـ وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی بر
اساس ضوابطی‌که به تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور می‌رسد، مجموعا تا
ظرفیت 3000 تخت را به عنوان‌بخشهای منتخب از بین دانشگاههای علوم پزشکی و سایر
سازمانهای دولتی و همچنین نهادهای عمومی غیردولتی (نظیر سازمان تأمین اجتماعی‌) با
تصویب شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور انتخاب و به‌سازمانهای بیمه گر معرفی
می‌نمایند.
تعرفه اقامت در این بخشها معادل 1.69 برابر هزینه اقامت در بخش دولتی تعیین
می‌شود.
پرداخت سازمانهای بیمه گر به واحدهای طرف قرارداد بر مبنای 1.69 برابر هزینه‌های
اقامت در بخش‌دولتی سه تخته خواهد بود (با رعایت پرداخت فرانشیز توسط بیمه شده‌).
فرانشیز دریافتی از بیماران در بخشهای نمونه بر اساس تعرفه‌های مصوب هزینه اقامت
در بخش دولتی‌بوده و مابه‌التفاوت آن به عنوان تخفیف منظور می‌گردد.
2 ـ فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1384 به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف ـ فرانشیز خدمات درمانی بستری 10% می‌باشد.
تبصره ـ پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه‌های بخش دولتی خواهد بود.
ب ـ فرانشیز خدمات سرپایی‌:
ویزیت پزشکان در بخش دولتی 30% و در بخش خصوصی 20% از تعرفه‌های مصوب بخش
دولتی‌می‌باشد و سایر خدمات سرپایی 30% می‌باشد.
تبصره ـ پرداخت سازمانهای بیمه گر در مورد خدمات درمان سرپایی بر مبنای تعرفه‌های
مذکور در این‌تصویب نامه و لحاظ نمودن فرانشیز فوق‌الذکر خواهد بود.
در مورد سایر خدمات سرپایی در بخش خصوصی‌، فرانشیز مربوط 30% تعرفه مصوب بخش
دولتی‌خواهد بود.
بیمه شدگان اجباری مشمول قانون تأمین اجتماعی که به مراکز درمانی متعلق به سازمان
تأمین اجتماعی‌مراجعه نمایند، از پرداخت فرانشیز موضوع این تصویب نامه معاف
می‌باشند.
3 ـ نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1384 برابر 35050 ریال تعیین می‌گردد.
4 ـ سهم کارکنان دولت از سرانه معادل یک سوم حق سرانه منظور و ملاک محاسبه خواهد
بود.
5 - معادل دو نهم حق سرانه برای افراد تبعی درجه 2 افزوده و مضاف بر حق سرانه مصوب
دریافت‌می‌شود. ( به استثنای فرزندان سوم به بعد)
6 ـ ادامه پوشش بیمه‌ای جهت آن دسته از فرزندان اناث و ذکور که از پوشش بیمه‌ای
خارج می‌شوند، درصورت استمرار پرداخت حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه 2 بلامانع
است‌.
7 ـ این تصویب نامه جایگزین تصویب نامه شماره .5255ت30528هـ مورخ 1383.2.10
می‌شود.
محمدرضا عارف - معاون اول رییس جمهور