“آیین نامه اجرایی بند “الف” تبصره (14) قانون بودجه سال 1385 کل کشور”

بسمه
تعالی

وزارت رفاه و تأمین اجتماعی ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور

هیئت وزیران در جلسه مورخ 16/1/1385 بنا به پیشنهاد وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد بند “الف” تبصره (14) قانون بودجه
سال 1385 کل کشور آیین نامه اجرایی بند یادشده را به شرح زیر تصویب نمود:

“آیین نامه اجرایی بند “الف” تبصره (14) قانون بودجه سال 1385 کل کشور”
ماده 1ـ سازمان بیمه خدمات درمانی مکلف است در سال 1385 تمامی اعتبارات ردیف های
مربوط به بیمه درمان را صرفاً به پرداخت سهم سازمان در درمان بیمه شدگان اختصاص
دهد.
ماده 2 ـ اجرای این تصویب نامه صرفاً شامل بیمارستانهای طرف قرارداد سازمان های
بیمه گر پایه می باشد.
ماده 3 ـ ملاک عمل در پرداخت علی الحساب در این آیین نامه ارسال رسمی اسناد پزشکی
سازمان های بیمه گر می باشد.
ماده 4 ـ سازمانهای بیمه گر خدمات درمانی موظفند هشتاد درصد (80%) صورتحساب‌های
ارسالی از سوی بیمارستانهای طرف قرارداد را قبل از رسیدگی ظرف دو هفته به عنوان
علی الحساب و بقیه مطالبات موسسات و مراکز بهداشتی درمانی را حداکثر تا سه ماه پس
از تحویل اسناد مربوط به نماینده رسمی سازمان مزبور پرداخت نمایند.
ماده 5 ـ سازمان های بیمه گر متعهد می گردند هزینه صورتحساب های بیمارستان های
مربوط را بر اساس تعرفه ها و شمول تعهدات مصوب هیئت وزیران و یا شورای عالی بیمه
خدمات درمانی پس از رسیدگی محاسبه و پرداخت نمایند.



ماده 6 ـ در صورت هر گونه اعتراض در مورد اقدامات به عمل آمده از سوی سازمان های
بیمه گر اعم از کسورات و غیره، بیمارستان مجاز است ظرف ده روزکاری از تاریخ ابلاغ
سازمان بیمه گر، مراتب را به همراه دلایل توجیهی جهت بررسی به سازمان اعلام نماید.
تبصره – سازمان های بیمه گر مکلفند ظرف ده روز کاری از تاریخ اعتراض نسبت به
رسیدگی و بررسی اعتراض به عمل آمده اقدام نموده و نتیجه را به صورت مکتوب به
بیمارستان مربوط منعکس نمایند.
ماده 7 – در صورت هر گونه اشتباه محاسبه، سازمان های بیمه گر متعهد می گردند مراتب
را ظرف یک ماه پس از اتمام رسیدگی به اطلاع بیمارستان مربوط رسانیده تا نسبت به
تصحیح آن اقدام گردد.
ماده 8 – در صورتی که در اثر اشتباه در محاسبه مبالغی اضافه به حساب بیمارستان
منظور گردد، سازمان ضمن اطلاع کتبی مجاز است نسبت به کسر مبالغ اضافی از محل
صورتحساب ماه بعد بیمارستان اقدام نماید.
ماده 9‌ـ در صورت هر گونه اختلاف و ابهام در نحوه تنظیم صورتحساب و یا کارشناسی
انجام شده توسط کارشناسان سازمان های بیمه گر و یا بیمارستان طرف قرارداد کارگروه
حل اختلاف توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی تشکیل و نسبت به موارد ارجاعی اقدام
می نماید.
ماده 10 – با توجه به اینکه هشتاد درصد (80%) هزینه خدمات ارایه شده در موقع تحویل
مدارک به بیمارستان های طرف قرارداد پرداخت می شود، بیمارستان ها موظفند وسایل
مصرفی مورد نیاز بیمار را مطابق فهرستی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
اعلام می شود تهیه و در صورتحساب ارسالی درج و محاسبه نمایند.
ماده 11 ـ گزارش عملکرد این تصویب نامه هر سه ماه یکبار از سوی وزارت رفاه وتأمین
اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور
ارسال می گردد. سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور گزارش لازم به همراه ارزیابی
نظرات وزارتخانه های فوق را به شورای عالی بیمه خدمات درمانی ارسال می نماید.





ماده 12 ـ در صورت عدم اجرای این تصویب نامه از سوی سازمانهای بیمه گر، سازمانهای
مذکور مکلفند ضرر و زیان حاصله را بر اساس نرخ علی الحساب سود بانکی کوتاه مدت
بانکهای دولتی حسب تشخیص و اعلام کارگروه حل اختلاف موضوع ماده (10) این تصویب
نامه، در مقاطع حداکثر سه ماهه و از محل اعتبارات سازمانهای بیمه گر در اختیار هر
یک از واحدهای ذی ربط قرار دهند.

پرویز داودی
معاون اول رئیس جمهور


رونوشت با توجه به اصل 138 قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران برای اطلاع ریاست
محترم مجلس شورای اسلامی ارسال می شود.

تنظیم متن کنترل ابلاغ تأیید انطباق متن و تصمیم تأیید نهایی


رونوشت به دفتر مقام معظم رهبری ، دفتر رئیس جمهور، دفتر ریاست قوه قضاییه ، دفتر
معاون اول رئیس جمهور، دفتر معاون اجرایی رییس جمهور، دفترمعاون حقوقی وامورمجلس
رئیس جمهور، دفتر رئیس مجمع تشخیص مصلحت نظام ، دیوان محاسبات کشور، دیوان عدالت
اداری، اداره کل قوانین مجلس شورای اسلامی، سازمان بازرسی کل کشور، اداره کل حقوقی
، اداره کل قوانین ومقررات کشور، کلیه وزارتخانه ها، سازمانها و مؤسسات دولتی،
نهادهای انقلاب اسلامی، روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران، دبیرخانه شورای اطلاع
رسانی دولت و دفتر هیئت دولت ابلاغ می‌شود.