موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامههای شماره 1108 مورخ 4/5/1382 و 3269 مورخ 3/10/1379 و 2065 مورخ 13/8/1382 اداره تأمین اجتماعی کاشان، ابطال ماده 4 قرارداد منعقد با اداره کل بیمه خدمات درمانی...
تاریخ: 26/6/85 شماره دادنامه:
467-468 کلاسه پرونده: 747-749/82مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: آقای حسین موسوی.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامههای شماره 1108 مورخ 4/5/1382 و 3269 مورخ 3/
10/1379 و 2065 مورخ 13/8/1382 اداره تأمین اجتماعی کاشان، ابطال ماده 4 قرارداد
منعقد با اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان، ابطال بخشنامههای شماره 1376/
23/1303 مورخ 26/6/1382 اداره بیمه خدمات درمانی کاشان و 6447/12/1303 مورخ 15/6/
1382 اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان.
مقدمه: 1- برابر ماده 4 قرارداد همکاری بیمه خدمات درمانی با پزشک، نهاد مذکور حق
فسخ یک جانبه برای خود قائل شده است که امری است تحمیلی 2- با عنایت به ماده 10
قانون بیمه خدمات درمانی سقفی برای سطح خدمات پزشکی تعیین نگردیده است. مگر اینکه
این امر به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب
هیأت وزیران رسیده باشد. در حالی که هر ساله ابلاغیههایی مبنی بر سقف مجاز تقریر
نسخه صادر و مازاد آن را موکول به تایید خود مینمایند. 3- باز هم سازمان به مواد
فوق الاشاره بسنده ننموده و با توسل به قدرت اقدام به تعیین سقف پذیرش نموده است و
حداکثر ویزیت مجاز اینجانب را صد نفر در ماه تعیین نموده است، غیر قانونی میباشد.
4- طرف شکایت طی ابلاغیههای متعدد (نامههای 1108 مورخ 4/5/1382 و اداره تأمین
اجتماعی کاشان و 1376/23/1303 مورخ 26/6/1382 اداره بیمه خدمات درمانی کاشان) بیمه
گزاران را در صورتی که بهای داروهایشان از سقف خاصی تجاوز نماید ملزم به اخذ تایید
از سازمان مینماید این در حالی است که از چند جهت موجب زیان و خسران میباشد در
درجه اول شخص بیمار به داروهای مورد نیاز پس ازمدتی (اخذ تاییدیه) دسترسی پیدا
میکند که در مورد بیمارهای اورژانسی باعث تشدید بیماری میشود و پزشک نیز در
تجویز داروهای مناسب به حال بیمار محدود میشود با عنایت به مراتب تقاضای ابطال
بخشنامههای مورد شکایت را دارد. 1- مدیرکل اداره بیمه خدمات درمانی استان اصفهان
در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 5746/12/1303 مورخ 24/5/1383 اعلام
داشتهاند، این اداره کل با توجه به دستورالعملهای موجود اقدام به فسخ قرارداد
همکاری با نامبرده از تاریخ 15/4/1382 نموده است و با توجه به درخواست شاکی در
تاریخ 11/6/1382 اقدام به برقراری مجدد قرارداد همکاری حداکثر یکصد برگ ویزیت در
ماه نموده است. 2- مدیرکل روابط عمومی، امور حقوقی سازمان بیمه خدمات درمانی در
پاسخ به شکایت شاکی طی نامه شماره 22112/001 مورخ 3/6/1383 اعلام داشتهاند، اعلام
سقف تایید نسخه دارویی و شمول تعهدات سازمانهای بیمهگر در خصوص داروهای موضوع
نامههـای شمـاره 1196/23/1303 مـورخ 13/8/1380 و 1376/23/1303 مـورخ 26/6/1382
بـراساس
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
دستورالعملهای این سازمان بوده است. 3- مدیرکل دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان
تأمین اجتماعی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 20831/7100 مورخ 5/8/1383
اعلام داشتهاند، نامه مورد اعتراض شاکی به شماره 1108/2/171 مورخ 4/5/1382 دفتر
اسناد پزشکی تأمین اجتماعی کاشان مستنداً به بخشنامه شماره 35617/402 مورخ 21/4/
1382 معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی صادر شده است. هیأت عمومی دیـوان عدالت
اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل
و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی
مینماید.
رأی هیأت عمومی
با توجه به وظایف و مسئولیتهای قانونی سازمان تأمین اجتماعی در خصوص پرداخت بخشی
از هزینههای داروئی و درمانی بیمه شدگان و اینکه وضع قاعده آمره در جهت محدودیت
تکلیف قانونی مذکور منوط به حکم مقنن و یا مأذون از قبل قانونگذار است، بنابراین
مفاد نامه شماره 1108 مورخ 4/5/1382 رئیس دفتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی کاشان و
نامه شماره 1376/23/1303 مورخ 26/6/1382 رئیس اداره بیمه خدمات درمانی شهرستان
کاشان که نتیجتاً متضمن ایجاد محدودیت در پذیرش نسخ دفترچههای خدمات درمانی بیمه
شدگان سازمان تأمین اجتماعی و ضرورت تایید آنها از طرف آن سازمان در صورت تجاوز
بهای نسخ مزبور از سقف تعیین شده در نامههای فوق الذکر است، خارج از حدود
اختیارات قانونی مراجع فوق الذکر است. لذا مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون دیوان
عدالت اداری ابطال میشوند. سایر موارد اعتراض بلحاظ اینکه مفید وضع مقررات آمره
عام و کلی نیست و از مصادیق مقررات دولتی موضوع ماده فوق الذکر محسوب نمیشود قابل
رسیدگی و امعان نظر در هیأت عمومی نمیباشد./
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری
مقدسیفرد
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
467-468 کلاسه پرونده: 747-749/82مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: آقای حسین موسوی.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامههای شماره 1108 مورخ 4/5/1382 و 3269 مورخ 3/
10/1379 و 2065 مورخ 13/8/1382 اداره تأمین اجتماعی کاشان، ابطال ماده 4 قرارداد
منعقد با اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان، ابطال بخشنامههای شماره 1376/
23/1303 مورخ 26/6/1382 اداره بیمه خدمات درمانی کاشان و 6447/12/1303 مورخ 15/6/
1382 اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان.
مقدمه: 1- برابر ماده 4 قرارداد همکاری بیمه خدمات درمانی با پزشک، نهاد مذکور حق
فسخ یک جانبه برای خود قائل شده است که امری است تحمیلی 2- با عنایت به ماده 10
قانون بیمه خدمات درمانی سقفی برای سطح خدمات پزشکی تعیین نگردیده است. مگر اینکه
این امر به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب
هیأت وزیران رسیده باشد. در حالی که هر ساله ابلاغیههایی مبنی بر سقف مجاز تقریر
نسخه صادر و مازاد آن را موکول به تایید خود مینمایند. 3- باز هم سازمان به مواد
فوق الاشاره بسنده ننموده و با توسل به قدرت اقدام به تعیین سقف پذیرش نموده است و
حداکثر ویزیت مجاز اینجانب را صد نفر در ماه تعیین نموده است، غیر قانونی میباشد.
4- طرف شکایت طی ابلاغیههای متعدد (نامههای 1108 مورخ 4/5/1382 و اداره تأمین
اجتماعی کاشان و 1376/23/1303 مورخ 26/6/1382 اداره بیمه خدمات درمانی کاشان) بیمه
گزاران را در صورتی که بهای داروهایشان از سقف خاصی تجاوز نماید ملزم به اخذ تایید
از سازمان مینماید این در حالی است که از چند جهت موجب زیان و خسران میباشد در
درجه اول شخص بیمار به داروهای مورد نیاز پس ازمدتی (اخذ تاییدیه) دسترسی پیدا
میکند که در مورد بیمارهای اورژانسی باعث تشدید بیماری میشود و پزشک نیز در
تجویز داروهای مناسب به حال بیمار محدود میشود با عنایت به مراتب تقاضای ابطال
بخشنامههای مورد شکایت را دارد. 1- مدیرکل اداره بیمه خدمات درمانی استان اصفهان
در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 5746/12/1303 مورخ 24/5/1383 اعلام
داشتهاند، این اداره کل با توجه به دستورالعملهای موجود اقدام به فسخ قرارداد
همکاری با نامبرده از تاریخ 15/4/1382 نموده است و با توجه به درخواست شاکی در
تاریخ 11/6/1382 اقدام به برقراری مجدد قرارداد همکاری حداکثر یکصد برگ ویزیت در
ماه نموده است. 2- مدیرکل روابط عمومی، امور حقوقی سازمان بیمه خدمات درمانی در
پاسخ به شکایت شاکی طی نامه شماره 22112/001 مورخ 3/6/1383 اعلام داشتهاند، اعلام
سقف تایید نسخه دارویی و شمول تعهدات سازمانهای بیمهگر در خصوص داروهای موضوع
نامههـای شمـاره 1196/23/1303 مـورخ 13/8/1380 و 1376/23/1303 مـورخ 26/6/1382
بـراساس
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
دستورالعملهای این سازمان بوده است. 3- مدیرکل دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان
تأمین اجتماعی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 20831/7100 مورخ 5/8/1383
اعلام داشتهاند، نامه مورد اعتراض شاکی به شماره 1108/2/171 مورخ 4/5/1382 دفتر
اسناد پزشکی تأمین اجتماعی کاشان مستنداً به بخشنامه شماره 35617/402 مورخ 21/4/
1382 معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی صادر شده است. هیأت عمومی دیـوان عدالت
اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل
و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی
مینماید.
رأی هیأت عمومی
با توجه به وظایف و مسئولیتهای قانونی سازمان تأمین اجتماعی در خصوص پرداخت بخشی
از هزینههای داروئی و درمانی بیمه شدگان و اینکه وضع قاعده آمره در جهت محدودیت
تکلیف قانونی مذکور منوط به حکم مقنن و یا مأذون از قبل قانونگذار است، بنابراین
مفاد نامه شماره 1108 مورخ 4/5/1382 رئیس دفتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی کاشان و
نامه شماره 1376/23/1303 مورخ 26/6/1382 رئیس اداره بیمه خدمات درمانی شهرستان
کاشان که نتیجتاً متضمن ایجاد محدودیت در پذیرش نسخ دفترچههای خدمات درمانی بیمه
شدگان سازمان تأمین اجتماعی و ضرورت تایید آنها از طرف آن سازمان در صورت تجاوز
بهای نسخ مزبور از سقف تعیین شده در نامههای فوق الذکر است، خارج از حدود
اختیارات قانونی مراجع فوق الذکر است. لذا مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون دیوان
عدالت اداری ابطال میشوند. سایر موارد اعتراض بلحاظ اینکه مفید وضع مقررات آمره
عام و کلی نیست و از مصادیق مقررات دولتی موضوع ماده فوق الذکر محسوب نمیشود قابل
رسیدگی و امعان نظر در هیأت عمومی نمیباشد./
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری
مقدسیفرد
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031