موضوع شکایت و خواسته: ابطال مصوبه هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مورخ 22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 ...

تاریخ: 2/7
/85 شماره دادنامه: 481 الی 485
کلاسه پرونده: 475 –1007/82 و 82- 774- 402/84
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: 1- نماینده حقوقی بنیاد شهید 2- کانون بازنشستگان وزارت امور اقتصادی و
دارائی - آقایان 3- غلامرضا محمدعلی‎پور 4- مجید فرنیا 5- تقی براتچی.
موضوع شکایت و خواسته: ابطال مصوبه هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات
درمانی مورخ 22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای
عالی بیمه خدمات درمانی و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئیس شورای عالی
فنی سازمان بیمه خدمات درمانی.
مقدمه: 1- شکات به شرح دادخواستهای تقدیمی اعلام داشته‎اند، سازمان بیمه خدمات
درمانی کارکنان دولت با استناد به مصوبات هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه
خدماتی درمانی که مقرر می‎دارد «پرداخت خسارتهای متفرقه به جز موارد اورژانس و
استثنائی توسط سازمانهای بیمه‎گر صورت نپذیرد» از ادای حقوق قانونی بیمه شدگان
دولت ممانعت بعمل آورده است در حالی که طبق ماده 17 قانون بیمه همگانی که مقرر
می‎دارد «کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکی کشور
موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم
بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.» سازمان بیمه خدمات درمانی در اجرای
مصوبه مورد شکایت از پرداخت هزینه‎های درمانی و پزشکی مشمولین قانون فوق که در
بیمارستانها و مراکز پزشکی و تشخیصی و درمانی غیر دولتی تحت مداوا و معالجه قرار
می‎گیرند خودداری می‎نماید. از آنجا که به موجب قانون مذکور استثنائی در مورد
واحدهای پزشکی و درمانی دولتی و غیر دولتی به عمل نیامده است بنابراین انحصار این
امر برای مراکز دولتی مغایر قانون می‎باشد. همچنین با عنایت به مصوبه هیأت وزیران
در خصوص ضوابط تعیین حداقل
مشمول و سطح خدمات پزشکی و داروئی مورد تعهد بیمه خدمات درمانی مصوب 24/3/1374
بیمه شدگان در انتخاب پزشک معالج خود اعم از عمومی و متخصص مخیر می‎باشند. شورای
عالی بیمه خدمات درمانی کشور در تصویب مورد شکایت از حـدود اختیارات قانونی خـود
فراتر رفته است. بنابه مراتب ابطال بخشنامه 145459/6/س مـورخ
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
6/11/1381 دبیر شورای عالی خدمات درمانی بلحاظ مغایرت با موازین شرعی و قانونی
مورد تقاضا است. 2- آقای تقی براتچی ضمن درخواست ابطال بخشنامه شماره 145459/6/س
مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی اعلام داشته است، پس از عمل
جراحی پا که به صورت اورژانس انجام شد و بهبودی با مراجعات مکرر به سازمان بیمه
خدمات درمانی جهت دریافت قسمتی از هزینه‎های جراحی اعلام داشتند که به علت تأخیر
در ارائه مدارک (حداکثر شش ماه) به استناد بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/
1379 رئیس شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی از پذیرفتن مدارک مربوط
معذوریم. این بخشنامه با موازین شرعی مغایرت داشته همچنین با قوانین مربوط به مرور
زمان تطبیق نمی‎نماید لذا درخواست ابطال بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 را
دارد. 1- مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس و معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت
بهداشت درمان و آموزش پزشکی در پاسخ در خصوص قسمت اول شکایت به شرح نامه‎های شماره
170766/ح/ن مورخ 6/11/1382 و 114734/ح/ن مورخ 22/5/1384 اعلام داشته‎اند، 1-الف-
به منظور ایجاد شرایط لازم برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که
متقاضی بیمه خدمات د
رمانی هستند، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در تاریخ 3/8/1372 به تصویب
رسیده است و از تاریخ تصویب قانون بیمه خدمات درمانی بر اساس ضوابط قانونی مقرر
ارائه و اجرا می‎گردد. با عنایت به ماده 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، حداقل
شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو در زمره تعهدات سازمانهای بیمه گر پایه قرار گرفته
و ارائه آن در قالب نظام بیمه خدمات درمانی، تعریف شده است. همچنین وظیفه
سیاستگذاری، برنامه‎ریزی، ایجاد هماهنگی، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه
خدمات درمانی به عهده شورای عالی بیمه خدمات درمانی، با ترکیبی کاملاً فرابخشی و
متشکل از معاون رئیس جمهور، رئیس سازمان مدیریت و برنامه‎ریزی کشور، وزراء بهداشت،
درمان و آموزش پزشکی، اقتصادی و دارایی، کار و امور اجتماعی، دو نماینده مجلس،
رئیس کل سازمان نظام پزشکی و مدیران عامل سازمانهای بیمه گر گذاشته شده و ماده 17
این قانون نیز کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی را به پذیرش و ارائه خدمت
به بیمه شدگان براساس مقررات مصرح در قانون مذکور ملزم نموده است و در صورت
درخواست سازمانها و شرکتهای بیمه گر با آنها قراردادهای همکاری منعقد نمایند.
تاکید می‎گردد سازمانهای
بیمه گر در خصوص عقد قرارداد با مؤسسات تشخیص درمانی موظف به رعایت قانون بیمـه
همگانی و مصوبـات شورای عالی بیمـه خدمات درمانـی کشور می‎باشنـد. 1- ب- مراکز
درمانـی
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
خصوصی گاهی علیرغم الزامات قانونی و درخواستهای سازمانهای بیمه گر مبادرت به عقد
قرارداد بیمه نمی‎ نمایند، لذا بیمه شدگانی که براساس ماده یک تصویب نامه شماره 14
/53 مورخ 2/5/1374 هیأت وزیران تحت عنوان «ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات
پزشکی و دارویی مورد تعهد خدمات درمانی» مخیر به انتخاب پزشکان طرف قرارداد با
بیمه می‎باشند به پزشکانی که طرف قرار داد با بیمه نیستند مراجعه و پس از انجام
خدمات درمانی و پرداخت هزینه‎های مربوطه به مرکز درمانی و یا پزشک معالج جهت
استفاده از مزایای بیمه به سازمانهای ذیربط مراجعه می‎نمایند و به دلیل عدم وجود
قرارداد فی‎مابین مرکز و یا پزشک با شرکها و سازمانهای بیمه گر قانوناً امکان انجام
خواسته این افراد فراهم نمی‎شود. ضمناً به استناد ماده چهارم مصوبه مذکور موارد
اورژانسی از ممنوعیت پرداخت خسارت متفرفه مستثنی گردیده‎اند. این در حالی است که
پیش از مصوبه مورد شکایت بخش قابل توجهی از پرداختهای سازمانهای بیمه گر به
هزینه‎هایی تعلق گرفته که بیمه شدگان در مراکز درمانی فاقد قرارداد همکاری ایجاد
کرده و این میزان با گسترش فعالیتهای غیر اصولی بیمه‎های مازاد (که عمدتاً توسط
شرکتهای بیمه تجاری ارائ
ه می‎شود) به شکل قابل توجهی رو به افزایش بوده است. با این تفاصیل و با توجه به
اینکه بسیاری از خدمات درمانی، در موسسات درمانی طرف قرارداد قابل ارائه به بیمه
شدگان است، پیشنهاد محدود شدن هزینه‎های درمانی بیمه شدگان به مؤسسات طرف قرارداد
در هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات مطرح و با استناد قانونی و علمی فوق
به تصویب اعضاء رسیده است. اجرای این مصوبه مستند به قانون و در شرایط فعلی دارای
محاسنی چون بسترسازی مناسب برای اجرای سطح بندی خدمات و نظام ارجاع، تعدیل قیمتها
در بازار آشفته بیمه‎های مازاد، افزایش ضریب اشتغال تخت، استفاده بهینه از امکانات
و بهبود کیفیت خدمات در بیمارستهای دولتی و صرفه جویی منابع و منطقی‎سازی مصرف
درمان به دنبال دارد و استمرار آن موجبات دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی درمانی
در بخش درمانی جامعه را فراهم می‎آورد، که در این خصوص تنها اهرم اجرائی ماده 17
قانون بیمه همگانی و ماده یکم دستورالعمل اجرائی آن به استناد مفاد یک و 4 مصوبه
شماره 5314/ت14993/ه‍ مورخ 2/5/1374 و همچنین ماده 2 قانون بیمه همگانی مصوبه
شماره 75 مورخ 22/10/1381 شورای عالی بیمه خدمات درمانی می‎باشد که به موجب
بخشنامه شمار
ه 145459/س مورخ 6/11/1381 معـاونت سلامت بـه اطلاع واحدهـای ذیربط رسیـده است.
النهایه نظر بـه مطالب معروضه در
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
عملکرد دستگاههای اداری ذیربط این وزارتخانه تخلفی از قوانین و مقررات مصوب مشهود
نمی‎باشد و رد شکایت بلا وجه مطروحه مورد تقاضا است. 2- معاون بیمه درمان و قائم
مقام مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت شاکی به خواسته ابطال
بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 طی نامه شماره 120044/100 مورخ 15/5/
1385 اعلام داشته‎اند، الف- مجوز تنظیم بخشنامه یاد شده متعاقب بند 10 مصوبه هیأت
مدیره وقت این سازمان آنهم به استناد آیین نامه شورای فنی سازمان می‎باشد. همچنین
بر اساس بند 2 -11 آیین نامه شورای فنی سازمان این شورا مسئولیت تدوین مقررات جدید
را دارد. ب- از آنجائی که کلیات بخشنامه مورد نظر در خصوص ارسال اسناد هزینه‎های
بیماری مقید به زمان می‎باشد که مورد اعتراض شاکی است و از حیث مرور زمان مستنداً
به نظریه دبیر شورای نگهبان ارائه شده است می‎بایست اذعان داشت، مقوله مرور زمان
در قوانین موضوعه اساساً یک بحث کلی است و ناظر به دعاوی عمومی است که فرد مدعی در
چارچوب قانون ملزم به رعایت آن می‎باشد. لیکن قید زمان خاص برای ارسال اسناد هزینه
در این سازمان و نوعاً سازمانهای بیمه‎ای واجد ایراد قانونی نیست به این معنی که از
آنجائی که این سازمان دارای بودجه دولتی است مطابق ضوابط و مقررات مالی دارای
قانونی خاص است و تعیین زمان خاص برای ارسال مدارک بیماری توسط بیمه شدگان
می‎بایست حداکثر در انقضاء سال زمان بستری ارائه شود. صدور بخشنامه مورد بحث با
استفاده از موضوع ماده 33 قانون آیین نامه مالی و محاسباتی و معاملاتی دیوان
محاسبات کشور مصوب 9/6/1372 می‎باشد. بنابه مراتب تقاضای رد شکایت شاکی را دارد.
دبیر محترم شورای نگهبان در خصوص ادعای خلاف شرع بودن بخشنامه‎های شماره 361/1006/
د/ب مورخ 29/1/1379 شورای فنی سازمان بیمه خدمات درمانی و 145459/6/س مورخ 6/11/
1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی طی نامه شماره 15440/30/85 مورخ 28/2/1385
اعلام داشته‎اند، 1- بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 که مانع پرداخت
خسارتهای متفرقه به جزء در موارد اورژانسی و استثنائی شده است، خلاف موازین شرع
تشخیص داده نشد و در صورت اختلاف در اورژانسی بودن باید به کارشناسان مربوط مراجعه
شود. 2- بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 از این نظر که مدت شش ماه را
شرط پذیرش اسناد هزینه خسارت متفرقه توسط سازمان بیمه خدمات درمانی قرار داده است،
خلاف مـوازین شرع شناخت
ه نشد. هیأت عمومی دیـوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا
و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء
به شرح آتی مبادرت به صدور رأی می‎نماید.
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031
رأی هیأت عمومی
الف- اعتراض نسبت به بخشنامه شماره 8040/3003 مورخ 19/6/1375 اداره کل بیمه خدمات
درمانی استان مازندران از حیث تعیین مدت ارائه اسناد و مدارک پزشکی حداکثر به مدت
2 ماه قبلاً مورد رسیدگی قرار گرفته و با توجه به نظریه فقهای محترم شورای نگهبان و
اعضاء هیأت عمومی دیوان مغایر احکام اسلامی و مغایر قوانین و مقررات شناخته نشده
است. بنابراین اعتراض شاکی به بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 شورای
عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی از جهت اینکه مدت ارائه اسناد مزبور را شش ماه
تعیین نموده با توجه به ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه خدمات درمانی مصوب 24/12/1373
که مسئولیت و اختیار وضع ضوابط و قواعد مربوط به انعقاد عقد بیمه با اشخاص و نحوه
بررسی مدارک و اسناد پزشکی بیمه شوندگان را به سازمان مذکور محول نموده، موجه نیست
در نتیجه مصوبه فوق الاشعار مغایرتی با قانون ندارد. ب- نظر به وظایف و مسئولیتهای
قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در قبال بیمه شدگان و الزام آن سازمان به تأمین و
پرداخت بخشی از هزینه‎های داروئی و درمانی اشخاص بیمه شده و عنایت به مدلول ماده
17 قانون بیمه همگانی مصوب 1373 که علی‎الاطلاق و بدون هر قید و شرطی کلیه بی
مارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور را موظف به پذیرش
و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و
مقررات قانون مزبور کرده و مفید جواز مراجعه بیماران بیمه شده به مطلق
بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور به انتخاب خود
می‎باشد، بنابراین مفاد مصوبه شورای عالی بیمه خدمات درمانی که تحت شماره 145459/6
/س مورخ 6/11/1381 به مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی کشور ابلاغ شده و مقرر
داشته «پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنائی توسط سازمانهای
بیمه گر صورت نپذیرد» و نتیجتاً سبب ایجاد محدودیت حق بیمه شدگان در جهت انتخاب
بیمارستان، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور و نفی مسئولیت
مطلق آن سازمان در تأمین و پرداخت بلاقید و شرط هزینه‎های پزشکی، داروئی و درمانی
بیمه شدگان است، مغایر هدف و حکم مقنن تشخیص داده می‎شود و مستنداً به قسمت دوم
ماده 25 قانون دیوان عدالت اداری ابطال می‎گردد./
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
معاون قضائی دیوان عدالت اداری
مقدسی‎فرد
خیابان بهشت (ضلع جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری تلفن 8-5609031