اعلام تعارض آراء صادره از شعب4 ، 8 ، 9 و 11 تجدیدنظر دیوان عدالت اداری.
شماره هـ/85/772 12/12/1385
تاریخ: 3/10/1385 شماره دادنامه: 686 کلاسه پرونده: 85/772
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.
شاکی: سازمان بیمه خدمات درمانی.
موضوع شکایت و خواسته: اعلام تعارض آراء صادره از شعب4 ، 8 ، 9 و 11 تجدیدنظر
دیوان عدالت اداری.
مقدمه: الف ـ1ـ شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه 83/21 موضوع شکایت آقای
سیدکمال لعلی به طرفیت، سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته پرداخت هزینه عمل
جراحی همسر به شرح دادنامه شماره 377 مورخ 14/2/1384 چنین رأی صادر نموده است، نظر
به اینکه خواسته شاکی برابر رأی شماره 429 مورخ 12/12/1380 و 496 مورخ 6/10/1383
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری قانونی میباشد و منحصر نمودن درمان به واحدهای
سازمان و مراکز دولتی ابطال گردیده است لذا حکم به ورود شکایت شاکی و الزام به
پرداخت هزینه درمانی مورد مطالبه تعرفه خدمات درمانی صادر و اعلام مینماید. الف
ـ2ـ شعبه یازدهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 84/613 موضوع تقاضای تجدیدنظر
سازمان بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به دادنامه شماره 377 مورخ 14/2/1384 شعبه
چهارم دیوان به شرح دادنامه شماره 2073 مورخ 12/7/1384 دادنامه بدوی را عیناً تایید
نموده است. ب ـ1ـ شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه 83/1550 موضوع شکایت آقای
ابراهیم ملکیپور به طرفیت، اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران به خواسته،
پرداخت هزینه درمانی (آنژیوگرافی قلبی و غیره) به شرح دادنامه شماره 316 مورخ 12/2
/1384 با استناد
به رأی شماره 496 مورخ 6/1/1383 هیأت عمومی دیوان شکایت شاکی را وارد دانسته و حکم
به ورود شکایت صادر نموده است. ب ـ2ـ شعبه چهارم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده
کلاسه 84/383 موضوع تقاضای تجدیدنظر اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران نسبت
به دادنامه شماره 316 مورخ 12/2/1384 شعبه چهارم دیوان به شرح دادنامه شماره 1342
مورخ 15/6/1384 چنین رأی صادر نموده است، اداره طرف شکایت مستند به اظهار نظر
معاونت سلامت و دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی از پرداخت هزینه آنژیوگرافی
امتناع نموده است در حالی که اولاً هزینه آنژیوگرافی از خسارتهای مندرج در اظهار
نظر مذکور نیست. ثـانیاً متفرقه محسوب نمیشود بلکه انجام آنژیوگرافی از ملزومات
تشخیص بیماری و انسداد رگهای قلب است که با تشخیص مذکور موجبات جراحی قلب فراهم
میگردد در هر حال امتناع از پرداخت هزینه آنژیوگرافی وسیله اداره طرف شکایت مستند
به مقررات قانونی نبوده از شمول دستور معاونت درمان خارج است، لذا ضمن رد تجدیدنظر
خواهی دادنامه تجدیدنظر خواسته تایید میگردد. ج ـ 1ـ شعبه چهارم در رسیدگی به
پرونده کلاسه84/405 موضوع شکایت آقای احمد افشار وثوقی به طرفیت سازمان بیمه خدمات
درمانی به
خواسته الزام به پرداخت هزینههای درمان و مداوای قلب در بیمارستان دی به شرح
دادنامه شماره 108 مورخ29/1/1385 چنین رأی صادر نموده است، طبق بخشنامه
شماره145459/6س مورخ6/11/1381 صادره از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی پرداخت
خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنایی توسط سازمانهای بیمه گر صورت
نمیپذیرد و دلیلی بر وضعیت اورژانس و استثنائی ارائه نگردیده است به علاوه
هزینههای بیمارستانی به شرط طرف قرارداد بودن قابل پرداخت است که بیمارستان دی
طرف قرارداد نمیباشد. بنا بمراتب مذکور دادخواست مطروحه غیرموجه تشخیص و حکم به
رد آن صادر و اعلام میشود. ج ـ2ـ شعبه نهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه85/
465 موضوع تقاضای تجدیدنظر آقای احمد افشاروثوقی نسبت به دادنامه شماره 108 مورخ
29/1/1385 به شرح دادنامه شماره 463 مورخ 5/4/1385 دادنامه بدوی را عیناً تایید
نموده است. د ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسیدگی به پرونده کلاسه84/1566 موضوع شکایت آقای
حمیدرضا صنعتی به طرفیت، سازمان بیمه خدمات درمانی هرمزگان به خواسته، الزام
سازمان مشتکی عنه به پرداخت هزینههای درمانی و بیمارستانی به شرح دادنامه شماره 2
/156 مورخ 28/1/1385 چنین رأی صادر
نموده است، .... نوع هزینه درمانی انجام شده از موارد عدم شمول تعهدات بیمهای
سازمان مستثنی گردیده مؤید این حقیقت است که سازمان مشتکیعنه تقبل پرداخت
هزینههای درمانی موصوف را که به صورت پذیرش به صورت اورژانس به علت شکستگی زانوی
شاکی بستری و تحت درمان قرار گرفته و مورد تایید واقع شده و بدیهی است در حالت و
وضعیت اورژانس بیمار رجوع به بیمارستان طرف قرارداد با بیمه خدمات درمانی متعذر و
دشوار مینماید به همین جهت بنابمراتب هزینههای موضوع مطالبه از تعهدات قانونی
سازمان مشتکی عنه محسوب گردیده که در نتیجه حکم به ورود شکایت و الزام سازمان
خوانده به پرداخت هزینههای موضوع خواسته به تایید حسابداری مربوطه در حد تعهدات
قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در حق شاکی صادر و اعلام می دارد. د ـ2ـ شعبه
هشتم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه85/378 موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه
خدمات درمانی نسبت به دادنامه شماره 2/156 مورخ 28/1/1385 شعبه پانزدهم دیوان به
شرح دادنامه شماره 591 مورخ 7/5/1385 با رد تجدیدنظر خواهی دادنامه بدوی را عیناً
تایید و استوار نموده است. هـ ـ1ـ شعبه بیست و چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه83
/1185 موضوع شکایت
آقای سیداحمد رفیعی به طرفیت، اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران به خواسته،
اعتراض به تصمیم کمیسیون فنی در مورد عدم تایید استحقاق به دریافت خسارت عمل جراحی
قلب به شرح دادنامه شماره 789 مورخ 30/5/1383 چنین رأی صادر نموده است، .... ثانیاً
خواسته شاکی ورود در موضوعی است که داخل در تعریف بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6
/11/1381 استنادی خوانده نمیباشد. ثالثاً هزینههای پرداختی شاکی که در حال حاضر
مدعی دریافت آن بوده و خوانده از تایید و پرداخت آن استنکاف دارد، خارج از جمله
خسارتهای متفرقه و لیکن در حیطه موارد اورژانس و استثنائی مذکور در جلسه 75 شورای
عالی بیمه خدمات درمانی میباشد و بر این اساس و استدلال ضمن صدور حکم به ورود
خواسته ضمن نقض تصمیم کمیسیون مورد نظر خوانده را موظف به تایید و پرداخت هزینه
یاد شده مینماید. هـ ـ2ـ شعبه یازدهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 83/
1327 موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به دادنامه شماره
789 مورخ 3/5/1383 به شرح دادنامه شماره 1076 مورخ 27/11/1383 دادنامه بدوی را
عیناً تایید و استوار نموده است. هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با
حضور رؤس
ای شعب بدوی و رؤسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام
مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی مینماید.
رأی هیأت عمومی
مطابق ماده 5 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب1373، سازمان بیمه خدمات
درمانی به منظور تأمین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی افراد مشمول قانون
مزبور تشکیل و موظف گردیده است کـه در قبال دریافت حق سرانه درمانی نسبت به پرداخت
سهیمه آن سازمان براساس تعرفهها و ضوابط قانونی مربوط اقدام نماید و برابر ماده
17 قانون فوق الذکر « کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و
پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای
پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.» نظر به مراتب فوقالذکر و
اینکه مصوبه هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مورخ 22/10/1381
موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی
در خصوص عدم تعهد سازمان به پرداخت هزینهها و مخارج بیمارستانها و مراکز پزشکی
فاقد قرارداد با سازمان به استثناء موارد اورژانس به شرح دادنامه شماره 481 الی
485 مورخ 2/7/1385 خلاف قانون تشخیص داده شده و ابطال گردیده است، بنابراین
دادنامههای شماره 2073 مورخ 12/7/1384 و 1076 مورخ 27/11/1383 شعبه یازدهم
تجدیدنظر، 1342 مورخ15
/6/1384 شعبه چهارم تجدیدنظر، 591 مورخ 7/5/1385 شعبه هشتم تجدیدنظر مبنی بر الزام
سازمان بیمه خدمات درمانی به پرداخت مخارج و هزینههای درمانی مربوط در حد
تعرفههای مصوب صحیح و موافق قانون تشخیص داده میشود. این رأی به استناد قسمت
اخیر ماده 20 اصلاحی قانون دیوان عدالت اداری برای شعب دیوان و سایر مراجع مربوط
در موارد مشابه لازمالاتباع است.
رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ علی رازینی