تصویب نامه درخصوص تغییر تعرفه همودیالیز با بافربیکربنات
شماره43341/
ت36534هـ
7/5/1386
تصویبنامه درخصوص تغییر تعرفه همودیالیز با بافربیکربنات
وزارت رفاه و تأمین اجتماعی ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
معاونت برنامهریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور
هیئتوزیران در جلسه مورخ31/4/1386 بنا به پیشنهاد مشترک شماره 5206/ص/100 مورخ 5/
10/1385 وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و معاونت برنامهریزی و نظارت راهبردی رییس
جمهور و تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی و به استناد ماده (10) قانون بیمه
همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب1373ـ تصویب نمود:
تغییر تعرفه همودیالیز با بافربیکربنات از k 85 به k 92 داخلی به شرح جدول پیوست
که تأییدشده به مهر دفتر هیئت دولت است، تعیین میشود.
معاون اول رئیسجمهور ـ پرویز داودی
فهرست شروط پیشنهادی جدید داروهای موردتعهد سازمانهای بیمهگر
شرط تعهد پیشنهادی جدید شرط تعهد دارو در لیست فعلی دوز دارو شکل
دارو نام دارو ردیف
بیمارستانی و یا تجویز توسط متخصص بیمارستانی % 5 Infu (ml) ALBUMIN
(HUMAN) 1
% 20
تجویز توسط متخصص mg 10 tab ALENDRONATE (AS SODIUM) 2
بیمارستانی و یا تجویز توسط متخصص بیمارستانی mg 500 Infu %5 ، %10
AMINOACID 3
بیماران خاص و با تشکیل پرونده U 250 inj. ANTIHEMOPHILIC
FACTOR VIII 4
U 500
تجویز توسط متخصص mcg/do 250 Spray BECLOMETHASONE DIPROPIONAT 5
تجویز توسط متخصص چشم تجویز توسط متخصص %1 Ophth.
Susp BRINZOLAMIDE 6
تجویز توسط متخصص و با تشکیل پرونده تجویز توسط متخصص mg/ml
1 Inj. BUSERELIN (AS ACETATE) 7
Nasal spray
تجویز توسط متخصص mcg 0.25 Cap. CALCITRIOL 8
تجویز توسط متخصص پس از تأیید تجویز توسط متخصص ml 10g / 1 Oral
solution CARNITINE 9
Tab.
بیمارستانی و یا تجویز توسط متخصص Infu. CIPROFLOXACIN (AS LACTATE)
10
تجویز توسط متخصص mg/ml 1 Susp. CISAPRIDE (AS MONOHYDRATE) 11
تجویز توسط متخصص متخصص مغز و اعصاب mg 20 Tab. CITALOPRAM 12
mg 40
تجویز توسط متخصص mg 0625 Tab. CONGUGATED ESTROGENS 13
mg 1.25
تجویز توسط متخصص در موارد غیرنازایی (پس از تأیید) تجویز توسط متخصص U
500 inj. CHORIONIC GONADOTROPHIN 14
U 5000
U 1500
در استنتگذاری به مدت 9 ماه و تجویز توسط متخصص
با تشکیل پرونده بعد از استنت به مدت 28 روز و حداکثر 90 روز با تجویز متخصص یا
فوق تخصص قلب mg 75 For inj. CLOPIDOGREL (PLAVIX) 15
تجویز توسط متخصص Coated Tab. CYPROTERONE COMPOUND 16
بیمارستانی ml 2 mg /10 Inj. DIPYRIDAMOLE 17
بیمارستانی و یا تجویز توسط متخصص تجویز توسط متخصص U 2500 For
inj. DALTEPARIN SODIUM (FRAGMIN) 18
U 5000
U 7500
U 10000
تجویز توسط متخصص چشم با تجویز متخصص % 2 Strile eye
droppps DORZOLAMIDE HCL 19
بیمارستانی و یا تجویز توسط متخصص تجویز توسط متخصص ml 0.2 mg /
20 Inj. ENOXAPARINE 20
ml 0.4 mg /40
ml 0.6 mg /60
ml 0.8 mg /80
ml 1 mg /100
تجویز توسط متخصص بیمارستانی و با تجویز متخصص mg
100 Tab. FLECALINIDE 21
بیمارستانی و یا تجویز توسط متخصص بیمارستانی و با تجویز متخصص mcg/ml
300 Inj. FILGRASTIM (GCSF) 22
تجویز توسط متخصص متخصص مغز و اعصاب mg 100 Cap. GABAPENTIN 23
mg 300
mg 400
بیمارستانی و یا تجویز توسط متخصص بیمارستانی و با تجویز متخصص inj (IV)
IMMUNE GLOBULIN 24
تجویز توسط متخصص پس از تأیید با تجویز متخصص mg
20 Cap. ISOTRETINOIN 25
بیمارستانی و یا تجویز توسط متخصص بیمارستانی % 20 Infu LIPID
INFUSION 26
% 10
با تجویز متخصص mg 10 Scored. Tab LORATADINE 27
با تجویز متخصص mg 25 F.C.Tab LOSARTAN POTASSIUM 28
با تجویز متخصص mg 10 Tab. METHOXSALEN 29
Tab. Sol.
بیمارستانی و یا تجویز توسط متخصص بیمارستانی و با تجویز متخصص mg
0.4 inj. MOLGRAMOSTIM (GMCSF) 30
بیمارستانی mg/ml 20 Inj. PROPOFOL 31
mg/ml 50
تجویز توسط متخصص و با تشکیل پرونده تجویز توسط متخصص U
4 inj. SOMATROPIN (OR BIOSYNTHESIS) 32
تجویز توسط متخصص mg 20 Scored. Tab SIMVASTATIN 33
بیمارستانی mcg/dos 50 Inj. SUFENTANIL (AS CITRATE) 34
تجویز توسط متخصص تجویز توسط متخصص (قلب و عروق) mg
250 Tab. TICLOPIDINE HCL 35
تجویز توسط متخصص چشم تجویز توسط متخصص % 0.50 Sterile eye
droppps TROPICAMIDE 36
% 1